Тревожное расстройство и гипертоническая болезнь.

Куда это приводит пациентов с неврозами.

Тревожное расстройство: невроз и гипертония

Тревожное расстройство зачастую очень связано с гипертензивными явлениями. Несколько лет назад мы провели исследование. Оно было посвящено изучению различных факторов. Особенностей личности, культуральных аспектов, связанных с общим уровнем медицины на постсоветском пространстве. Эти особенности позволяют пациентам с неврозами курсировать где угодно. Но это пациенты с различными диагнозами. В основном это тревожные расстройства с паническими атаками. С депрессиями, невротическими головными болями, «вегето-сосудистой дистонией» и т.д.) Только все идут мимо врачей специалистов, которые непосредственно этим занимаются, врачей-психотерапевтов. Выявленные особенности личности пациентов позволили отчасти прояснить положение вещей. В итоге понять, что уровень психологической образованности населения и врачей общей практики должен повышаться.

Обоснованием данной работы явилась широкая распространённость сочетания артериальной гипертензии и тревоги. Причем, современная диагностически-терапевтическая ситуация таких коморбидных состояний неблагополучна. Выявляемость остаётся крайне низкой. Это во многом определяется системой обслуживания подобных пациентов. На это воздействуют специфические особенности адаптационного образа болезни (АОБ). Например, такой АОБ формируется при отсутствии адекватного психического образования врачей и населения. Конечно же, при участии различных, в том числе этнокультуральных феноменов. Они влияют на соматизацию тревожного расстройства. И в итоге, страха больных перед стигматизацией как психически больного.

Какие варианты в сочетании тревожное расстройство и гипертония

Во-первых, целью исследования стало изучение вариантов коморбидности невроза тревожное расстройство (ТР) и гипертонической болезнс (ГБ). Во-вторых, разработка методов улучшения диагностики и оптимизации диагностически-терапевтического маршрута пациентов. Были выделены 3 варианта коморбидности артериальной гипертензии и тревожных расстройств (в качестве последних изучались пациенты с генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, смешанным тревожно-депрессивным и органическим тревожным расстройством):

1. ТР с повышениями АД, что является соматовегетативным симптомом ТР. При этом тревога вероятна как один из факторов риска развития ГБ. В основном эти пациенты наблюдаются у интернистов. Диагнозы: ГБ или «нейроциркуляторная дистония». В итоге часто не получают адекватного лечения, т.к. ТР остаётся невыявленным.
2. ТР и ГБ, сосуществующие коморбидно. При этом ТР начинается как правило в более молодом возрасте, чем ГБ. Симптомы не выявленного ТР обычно приписываются ГБ. Поэтому, тревога лечится симптоматически, что не даёт полноценного эффекта и ухудшает прогноз. Часто добавляется с годами в патогенез ТР органический церебральный компонент.
3. ГБ и органическое ТР. Тревога является осложнением ГБ и возникает на фоне гипоксических цереброваскулярных расстройств при длительно текущей ГБ.
   

Были исследованы 106 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет с разной коморбидностью. Одна группа в отделении артериальных гипертензий Национального центра кардиологии и терапии. Другая в психосоматическом отделении Республиканского центра психического здоровья. Для постановки диагноза применялись критерии МКБ-10, пациенты оценивались по шкалам для тревоги Спилбергера-Ханина и Хамильтона. Основной инструмент исследования — оригинальный опросник АОБ, который ориентирован не только на изучение пациента, но и представлений лечащего врача об образе болезни каждого пациента. Это позволило провести сравнительный анализ состоятельности комплайнса, который нарушается при несовпадении АОБ пациента и понимания его врачом.

Результаты по диагностическим шкалам выявили высокий уровень тревожности

У всех групп пациентов был выявлен высокий уровень тревоги. Например, по Спилбергеру-Ханину: шкала реактивной тревоги 48,5 ± 6,9, шкала личностной тревоги 47,4 ± 5,6, шкала Хамильтона — 21,8 ± 3,6, причём тревога достоверно возрастает от 1 к 3 группе по шкале Спилбергера-Ханина-А и шкале Хамильтона. Был выделен ряд признаков, ведущих к дефектам диагностики в соматическом стационаре. Более того, пациент и врач достоверно различно расставляют проекцию обвинения и указывают различную причину заболевания, врач недостаточно осведомлён о начале маршрута диагностики и лечения — это говорит о неполном ознакомлении с анамнезом. Врачи сконцентрированы на предъявляемых симптомах, которые при соматизированном тревожном расстройстве нередко носят второстепенный характер.

ВСД и тревожное расстройство

Отсюда до сих пор мы встречаемся с такими псевдо-диагнозами как ВСД (вегето-сосудистая дистония). Сводные результаты обследования по опроснику во всех группах показывают интересное. АОБ пациента отличается от представления лечащего врача-кардиолога. Но у последнего он также является «биологизированным». Это в свою очередь поддерживает отсутствие интегративного диагностически-терапевтического подхода к таким пациентам. В блоке причин и механизмов заболевания значительных отличий в «кардиологической» и «психиатрической» группах больных нет. То есть, в условиях низкой выявляемости ТР показывает наличие плохого комплайнса кардиолога с пациентом. В блоке прогноза заболевания, исходя из предыдущих представлений пациента видно другое. В итоге формируется модель будущего маршрута, где местом оказания помощи является соматический стационар.

Таким образом, АОБ является фактором, на который можно в значительной степени повлиять. Но, именно через взаимодействия врач-пациент. Например, создание правильного комплайнса с пациентом является главным шагом в коррекции АОБ. Ведь он является определителем «маршрута». Изучение пациентов с коморбидными ГБ и ТР показал основную проблему. В итоге оказалось, что без эффективного взаимодействия психиатра и кардиолога на современном этапе невозможно. То есть, нельзя адекватно корригировать «маршрут» пациента. Моделью создания необходимого комплайнса необходимо считать следующее. Во-первых, это интеграция пациента и специалистов (психиатра и кардиолога) в структуре мультидисциплинарной команды. Такое положение обосновывает разработку и внедрение в клиническую практику новых диагностических подходов. А кроме того, эффективных способов междисциплинарного взаимодействия.

Что же делать пациенту

Что же остается делать пациенту с «давлением на нервной почве»? К сожалению, на сегодняшний день системы диагностики неврозов в поликлинике несовершенна. Прежде всего, это означает, что практически отсутствует взаимодействие между врачами разных специальностей. Многим остается заниматься самообразованием и поиском. В итоге, по проблеме тревожное расстройство+гипертония правильный «маршрут» пациента прост. Во-первых, обследование у терапевта или кардиолога. Они могут не найти оснований для постановки диагноза ГБ или КБС (коронарная болезнь сердца). Далее направляемся к врачу-психотерапевту. Даже если вас не направили обследовавшие терапевты.    

Цит. по: А.В. Вичкапов, 2005. Особенности дифференциальной диагностики тревожных расстройств, коморбидных с гипертонической болезнью и изучение влияния адаптационного образа болезни на диагностически-терапевтический маршрут.